Enquête sur les problèmes neurologiques dans les établissements au Canada

Enquête sur les problèmes neurologiques dans les établissements au Canada
D'autres versions du questionnaire
Enquête(s) reliée(s)

Information archivée dans le Web

L'information dont il est indiquée qu'elle est archivée est fournie à des fins de référence, de recherche ou de tenue de documents. Elle n'est pas assujettie aux normes Web du gouvernement du Canada et elle n'a pas été modifiée ou mise à jour depuis son archivage. Pour obtenir cette information dans un autre format, veuillez communiquer avec nous.

Archivée

Information archivée dans le Web

Pour information seulementCeci est un exemplaire électronique du questionnaire à titre d’information seulement et ne doit pas être utilisé pour répondre à l’enquête.

INTRODUCTION

Nom de la personne qui a rempli ce questionnaire (en lettres moulées)

  • 1 : Nom
  • 2 : Prénom
  • 3 : Téléphone
  • 4 : Poste
  • 5 : Télécopieur
  • 6 : Titre
  • 7 : Adresse électronique

Veuillez inscrire ici la date de déclaration :

  • 1 : Année
  • 2 : Mois
  • 3 : Jour

Objectif

Le but de cette enquête est de recueillir des données sur la prévalence de plusieurs problèmes neurologiques dans les établissements de soins de longue durée.

Autorité

Cette enquête est menée en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada (1985), chapitre S19.

Confidentialité

Vos réponses sont confidentielles.
La loi interdit à Statistique Canada de publier toute statistique qui permettrait d'identifier une personne, une entreprise ou une organisation à moins d'avoir obtenu l'accord préalable du répondant ou l'autorisation selon les dispositions pertinentes de la Loi sur la statistique. Les données recueillies au cours de cette enquête seront utilisées à des fins statistiques seulement. Elles ne seront publiées que sous forme agrégée.

Entente de partage de données

Afin d'éviter les chevauchements des enquêtes et de réduire le fardeau des répondants, Statistique Canada a conclu des ententes de partage de données avec des organisations gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales qui ont accepté de garder les données confidentielles et les utiliser uniquement à des fins statistiques.

L'article 12 de la Loi sur la statistique prévoit le partage de données avec des organisations gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales. En vertu de cet article, vous pouvez refuser de partager vos données avec l'une or l'autre de ces organisations en écrivant une lettre d'objection au statisticien en chef et en la retournant avec le questionnaire rempli.

Pour la présente enquête, des ententes en vertu de l'article 12 ont été conclues avec l'Agence de la santé publique du Canada, Santé Canada, l'Institut de la statistique du Québec, et les ministères de la Santé provinciaux et territoriaux. Veuillez préciser les organisations avec lesquelles vous ne voulez pas partager vos données.

Couplage d'enregistrement

Dans le but d'améliorer les données de la présente enquête, Statistique Canada va combiner vos réponses avec les renseignements fournis par d'autres enquêtes ou provenant de sources administratives. Cela comprend L'enquête sur les établissements de soins pour bénéficiaires internes de 2010, les Rapports statistiques annuels et le Système M30.

Procédures de retour

Veuillez retourner le formulaire rempli dans l'enveloppe ci-jointe dans les 21 jours suivant sa réception.

Même si à la date de déclaration il n'y avait pas ou il y avait seulement quelques usagers avec des problèmes neurologiques dans votre établissement, veuillez remplir et retourner le questionnaire.

Statistique Canada tient à vous avertir que la transmission des renseignements par télécopieur ou d'autres modes électroniques peut poser un risque de divulgation. Toutefois, dès la réception de votre document, Statistique Canada garantit la protection de tous les renseignements recueillis en vertu de la Loi sur la statistique.

Vous pouvez retourner le questionnaire par télécopieur sans frais au 1-888-883-7999.

Aide

Pour assistance et information, veuillez composer le numéro qui se trouve dans la vignette.

Vous pouvez aussi visiter le site Web de Statistique Canada au www.statcan.gc.ca - voir Renseignements pour les participants aux enquêtes.

Définitions

1. Sclérose en plaques

Maladie qui endommage la gaine protectrice des nerfs du cerveau et de la moelle épinière.

2. Épilepsie

Trouble cérébral qui fait que le cerveau transmet des signaux anormaux, ce qui provoque des crises.

3. Paralysie cérébrale

Trouble causé par une lésion cérébrale survenue avant la naissance ou chez les jeunes enfants qui entraîne une désorganisation du mouvement, du contrôle des muscles ou de la posture.

4. Spina-bifida

Malformation de naissance dans laquelle la colonne vertébrale ne se développe pas complètement et la moelle épinière n'est pas entièrement protégée, ce qui entraîne habituellement des lésions aux nerfs et une paralysie partielle
des jambes.

5. Hydrocéphalie

Accumulation excessive de liquide dans le cerveau. Elle peut être présente à la naissance ou se développer plus tard dans la vie.

6. Dystrophie musculaire

Groupe de troubles génétiques qui entraînent une diminution de la force musculaire et du volume des muscles.

7. Dystonie

Trouble du mouvement caractérisé par des contractions musculaires involontaires.

8. Syndrome de Tourette

Trouble caractérisé par des tics tels que les raclements de gorge, les clignements des yeux ou la répétition de mots.

9. Maladie de Parkinson

Maladie nerveuse évolutive, caractérisée par un tremblement musculaire, le ralentissement du mouvement, une paralysie faciale partielle, des troubles de la marche, une posture déformée, de la faiblesse et de la rigidité musculaire.

10. Sclérose latérale amyotrophique (SLA;maladie de Lou-Gehrig)

Maladie du système nerveux qui attaque les neurones dans le cerveau et dans la moelle épinière. La SLA est une maladie mortelle pour laquelle il n'existe aucun traitement efficace ou définitif. 80 % des personnes atteintes de la SLA décèdent dans une période de deux à cinq ans suivant le diagnostic.

11. Maladie d'Huntington

Affection génétique caractérisée par la dégénérescence de certains neurones dans le cerveau.

12. Accident vasculaire cérébral

Survient lorsqu'il y a interruption du flux de sang vers une partie du cerveau. L'interruption peut être due à un caillot qui obstrue une artère menant au cerveau (accident ischémique)ou à l'éclatement d'un vaisseau causant un saignement dans le cerveau (accident hémorragique).

13. Blessure au cerveau

Lésion au cerveau qui a des répercussions au niveau de l'attention, de la cognition, du langage, de la mémoire, du comportement ou du mouvement.

14. Blessure à la moelle épinière

Une lésion à la moelle épinière causée par un impact physique qui entraîne la paralysie, la perte de force, la perte de sensation ou des difficultés à contrôler ses intestins et sa vessie.

15. Tumeur au cerveau ou à la moelle épinière

Croissance d'un groupe de cellules anormales à l'intérieur du cerveau. Croissance d'un groupe de cellules anormales à l'intérieur de la moelle épinière ou autour de celle-ci.

16. Maladie d'Alzheimer ou toute autre forme de démence cérébrale (sénilité)

Maladie d'Alzheimer est la forme la plus fréquente de démence chez les personnes âgées et cause la perte de mémoire et la détérioration d'autres habiletés mentales.

A. ÂGE ET SEXE DES USAGERS SE TROUVANT DANS L'ÉTABLISSEMENT À LA DATE DE DÉCLARATION

Âge et sexe des usagés se trouvant dans l'établissement à la date de déclaration

Nombre de personnes de sexe masculin

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : De 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : Nombre total des usagers
    (Somme des lignes 1 à 5)

Nombre de personnes de sexe féminin

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : De 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : Nombre total des usagers
    (Somme des lignes 1 à 5)

Grand total des usagers

B. PROBLÈMES NEUROLOGIQUES DES USAGERS DE SEXE MASCULIN À LA DATE DE DÉCLARATION

Problèmes neurologiques des usagers de sexe masculin à la date de déclaration

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la sclérose en plaques

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant l'épilepsie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la paralysie cérébrale

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant le spina-bifida

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant l'hydrocéphalie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la dystrophie musculaire

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la dystonie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant le syndrome de Tourette

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la maladie de Parkinson

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou-Gehrig)

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la maladie d'Huntington

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant eu un accident vasculaire cérébral

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant une blessure au cerveau

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant une blessure de la moelle épinière

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe masculin diagnostiqué ayant la maladie d'Alzheimer ou toute autre forme de démence cérébrale (sénilité)

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe masculin avec ce problème

C. PROBLÈMES NEUROLOGIQUES DES USAGERS DE SEXE FÉMININ À LA DATE DE DÉCLARATION

Problèmes neurologiques des usagers de sexe féminin à la date de déclaration

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la sclérose en plaques

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant l'épilepsie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la paralysie cérébrale

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant le spina-bifida

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant l'hydrocéphalie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la dystrophie musculaire

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la dystonie

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant le syndrome de Tourette

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la maladie de Parkinson

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou-Gehrig)

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la maladie d'Huntington

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant eu un accident vasculaire cérébral

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant une blessure au cerveau

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant une blessure de la moelle épinière

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

Nombre de personnes de sexe féminin diagnostiqué ayant la maladie d'Alzheimer ou toute autre forme de démence cérébrale (sénilité)

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : TOTAL personnes de sexe féminin avec ce problème

D. USAGERS AYANT AU MOINS UN PROBLÈME NEUROLOGIQUE À LA DATE DE DÉCLARATION

Usagers ayant au moins un problème neurologique à la date de déclaration

Nombre de personnes de sexe masculin ayant au moins un problème neurologique

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : De 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : Total des usagers ayant au moins un problème neurologique (Somme des lignes 1 à 5)

Nombre de personnes de sexe féminin ayant au moins un problème neurologique

  • 1 : Moins de 18 ans
  • 2 : De 18 à 44 ans
  • 3 : 45 à 64 ans
  • 4 : 65 à 79 ans
  • 5 : 80 ans et plus
  • 6 : Total des usagers ayant au moins un problème neurologique (Somme des lignes 1 à 5)

COMMENTAIRES

Combien de temps avez-vous mis pour recueillir les données et remplir le présent questionnaire?

  • 1 : Heure(s)
  • 2 : Minutes

Veuillez partager avec nous vos commentaires à propos de cette enquête :

  • 1 : Commentaires
Date de modification :